Запись на прием к специалистам больницы

Запись по направлению Платные услуги

ФИО*

Телефон*

E-mail*

Дата рождения

СНИЛС

Номер амбулаторной карты

(если Вы ранее наблюдались наших Центрах)

Выберите специалиста*

Код диагноза по МКБ 10

Диагноз

Номер направления 57у

Направившее учреждение

Дата получения направления

Ваш коментарий

Я даю согласие на обработкумоих персональных данных

*Заполните обязательные поля